국민건강보험공단 재난적의료비 지원 제도 자세히 알아보기
이번에 치아 상실과 발치로 인해 임플란트를 2개나 해야 되는 상황😥이라 이것저것 찾아보던 중 재난적 의료비 지원이라는 게 있어서 자세히 알아봤습니다. 임플란트의 경우 비보험 수술이고 미용이 목적이라는 이유로 혜택이 거의 없더라고요.
역시나 예상대로 지원 제외 항목에 들어가 있었는데 다행히 65세 이상인 사람의 틀니 및 치과 임플란트는 지원 대상에 포함된다는 사실을 알 수 있었습니다. 저는 나이가 되지 않아서 안타깝게 지원을 받을 수 없지만 부모님은 받을 수 있을 것 같아요! 알아본 김에 재난적 의료비 지원을 어떻게 신청하고 지원 대상의 기준이 어떻게 되는지 포스팅해보겠습니다.😄
이 제도는 2018년도에 시행되어 지금까지 과도한 의료비 지출로 경제적 어려움을 겪는 가구의 의료비 부담 완화를 위해 이용되고 있습니다. 갑자기 아프거나 사고로 병원을 다녀야 하는 경우 소득 대비 많은 비용을 감당하지 못하는 사람들에게 굉장히 도움이 되는 제도입니다.
◎ 선정기준 및 지원대상
우선 형편이 어려운 사람들에게 지원하는 제도이니 만큼 아래의 소득기준에 해당이 되어야 합니다. 소득수준과 인원수에 따라 보험료 기준이 달라지므로 아래의 표를 참고해서 대상 여부를 확인해 보세요.
기준 중위소득 100% 이하이고, 재산이 5.4억 원 이하면 지원 대상에 포함되는데 이 기준에 맞지 않더라도 반드시 지원이 필요한 경우라면 심사를 통해 선별 지원받을 수 있으니 공단에 바로 문의를 해보는 게 가장 좋습니다.
소득구간(기준중위소득)별 건강보험료 수준 기준금액 (2021.1.1.이후)
연간 지원한도가 3,000만 원으로 상향되었고 소득기준도 차별을 두어 완화되었습니다. 고가의 항암제나 신의료기술 개발에 따라 비급여 의료비가 늘면서 제도를 보완해 나가고 있습니다.
개별 심사 제도 대상
- 기준 중위소득 100% 초과 200% 이하 가구로서 의료비 부담이 큰 경우
- 의료비 부담 수준이 연간 소득의 15% 이하인 경우이나 질환·가구의 특성상 지원이 필요한 경우
- 중증질환 외의 질환으로 고액 외래 의료비 발생 한 경우
- 지원 상한을 초과하는 고액 의료비 발생 한 경우
◎ 지원범위 및 제한 대상
지원 대상 예시
① 직장가입자 1인 가구의 월 건강보험료가 64,690원 이하인 기준 중위소득 100% 이하 가구는 지원 제외 항목을 차감한 본인 부담 의료비가 320만 원 초과 발생 시 지원 대상.
② 지역가입자와 직장가입자로 구성된 2인 가구의 월 건강보험료 합산이 93,640원 이하인 기준 중위소득 85% 이하 가구는 지원 제외 항목을 차감한 본인 부담 의료비가 470만 원 초과 발생 시 지원 대상.
③ 기초생활수급자, 차상위계층은 월 건강보험료 관계없이 지원 제외 항목 차감한 본인 부담 의료비가 80만 원 초과 발생 시 지원 대상.
지원 제외의 경우
① 일상생활에 지장이 없거나 대체 진료와 비용편차가 큰 치료, 제도 취지에 부합하지 않는 치료 제외.
② 미용·성형, 특·1인실, 간병비, 한방첩약, 요양병원에서 발생 의료비, 다빈치 로봇수술, 도수치료, 보조기, 증식치료 등.
③ 국가·지자체 지원금 및 민간보험금(실손·정액형 모두 포함) 수령(예정)액 차감 후 지원. (중복수급 확인 시 환수)
지원제외 항목 상세
가)「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2(비급여 대상) 제1호부터 제3호에 해당하는 항목
(1) (제 1호) 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 행위․약제 및 치료재료
(2) (제 2호) 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 행위․약제 및 치료재료
(3) (제 3호) 예방진료로서 질병․부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 행위․약제 및 치료재료
나)「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2(비급여 대상) 제4호 중 다목, 마목, 바목, 자목, 파목에 해당하는 항목
(1) (다목) 장애인에게 보험급여를 실시하는 보장구를 제외한 보조기·보청기·안경 또는 콘택트렌즈 등 보장구
(2) (마목) 친자확인을 위한 진단
(3) (바목) 치과의 보철(보철재료 및 기공료 등을 포함한다) 및 치과임플란트를 목적으로 실시한 부가수술(골이식수술 등을 포함) 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 65세 이상인 사람의 틀니 및 치과임플란트는 지원대상에 포함
(4) (자목) 일반의약품으로서「약사법」제23조에 따른 조제에 의하지 아니하고 지급하는 약제
(5) (파목)「마약류 관리에 관한 법률」제40조에 따른 마약류중독자의 치료보호에 소요되는 비용
다)「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2(비급여 대상) 제7호에 해당하는 항목
(1) (가목) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 한방물리요법
(2) (나목) 한약첩약 및 기상한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제
라) 특정 질환에만 임상효과가 있고 대체진료와의 비용편차가 큰 치료법
(1) 다빈치 로봇수술 - 특정 질환 수술에만 임상 효과가 있고, 진료비용 편차가 크고 대체 진료 존재
(2) HIFU(고강도초음파집속술) - 개복수술에 비해 비용 효과성이 없으므로 지원 제외
(3) 방사선 온열치료 - 다만, 항암 치료의 경우 방사선 온열치료(분류번호 도272, 코드 HZ272)와 병용 시 암 조직의 크기가 축소한다는 연구결과가 존재하여 진행성 암환자의 경우 의사 소견서 첨부 시 지원
마) 기타 지원취지에 부합하지 않는 비용
(1) 요양병원에서 발생한 의료비(급여항목도 포함)
다만, ADL이 11점 이상이면서 혼수, 체내출혈, 중심정맥영양, 인공호흡기 중 하나 이상에 해당하는 의료최고도 환자의 경우 의사소견서 첨부 시 실무위원회 심의를 통해 인정 가능(의료최고도는 ‘진료비 상세내역서’를 통해 확인 가능)
(2) 특실 및 1인실 비용
다만, 감염예방을 위한 1인실 사용이 불가피함을 증빙서류(의사소견서 등)를 통해 소명된 경우 지원대상에 포함(실무위원회 심의대상 아님)
(3) 도수치료․증식치료․추나요법(급여적용된 추나요법은 지원 항목)
(4) 제증명 수수료, 보호자 식대, 간병비, 교통비, 전화사용료 등
다만, 「응급의료에 관한 법률」에 따라 의료기관 구급차를 이용하여 이송된 경우에는 교통비 지원
(5) 보조기, 의료기기 및 의료소모품 구입비
단, ‘한국의료기기안전정보원’을 통해 공급받은 희소‧긴급도입 필요 의료기기를 구입하여 의료비가 발생한 경우는 지원
(6) 국내 의료기관이 아닌 외부기관에 의뢰한 검사비나 국외기관에 재의뢰한 검사비용
「건강검진 실시기준」(보건복지부 고시 제2018-264호, 2018.12.19.)의 부록「국가건강검진의 검체검사 위탁에 관한 관리 기준」에 의한 검사는 인정
(7) 외국의 의료기관에서 발생한 의료비
(8) 의료기관 등에서 환자부담금 납부를 면제 또는 감면한 경우의 의료비
(9) 간이영수증(수기용)으로 발급받은 의료비
(10) 기타 재난적의료비정책심의위원회에서 지원제외가 타당하다고 심의․의결한 사항
국민건강보험공단 재난적의료비신청 자료 참조
◎ 신청방법
환자 또는 대리인이 국민건강보험공단 지사에 방문하여 지급 신청해야 합니다.
신청 기한 : 퇴원일(최종 진료일) 다음날부터 180일(토·공휴일 포함) 이내
(다만, 입원 중 지원 대상 기준이 충족되어 의료기관이 직접 지급받게 하려는 경우 퇴원일 7일 전까지 의료기관 등 직접 지급 및 지원 대상자 확인 신청해야 함. 민간보험 가입자, 사망자, 개별 심사 대상(유형4. 지원 상한 초과 고액의료비 발생한 경우 제외)는 입원 중 신청 불가능)
지원대상여부 바로 확인하기
https://www.nhis.or.kr/nhis/policy/retrieveMediSupportGuide.do
재난적의료비 지원사업 < 의료비신청 < 보험급여 < 국민건강보험 < 정책센터 | 국민건강보험
2019년 기준표 (2019.1.14 이후) 2019년 기준표 (2019.1.14 이후) 테이블 소득등급구분 가구원수 월소득액 직장 보험료 지역 보험료 혼합 보험료 의료비부담수준 일반 개별심사대상 기준중위소득50%이하
www.nhis.or.kr
구비서류는 아래와 같습니다. (필요시 해당자 관련 서류를 추가로 요구할 수 있음)
문의는 해당 기관으로 전화를 하시면 가장 빠르게 답변을 받을 수 있어요.
- 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000) 또는 가까운 공단 지사
- 보건복지 상담센터(129) www.129.go.kr
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